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指导语:填写下面的挂号单很重要,它为医生提供了解你的机会,又不占用咨询时间,请你实事求是地回答每一个问题, * 表示必须回答的问题。
1、您希望通过专家咨询解决的主要的心理问题及其严重程度是什么? * 
心理症状
A. 抑郁苦闷,心灰意冷
B. 兴奋躁动,行为不能自控
C。紧张害怕,包括无名的恐怖感,如果是对特定对象或环境恐怖,请指出:
  
D. 强迫症状,反复检查,明知不对,但无法控制
E. 身体疲乏无力,或伴有各种身体的不适,请指明
  
F. 严重睡眠障碍:指明是前段、中段、后段
  
G. 明显的冲动、容易激动和发脾气
H. 脑子混乱不清,无法控制
I. 自责自罪,总想自杀
J. 酒精成瘾,自己无法停止
K. 药物成瘾,自己无法停止
L. 进食障碍(严重厌食、严重暴食-呕吐)
M. 记忆力和注意力严重下降(痴呆)
N. 其它:请说明
2、心理障碍的简要历史和目前的详细情况。 * 
  
提示:没有字数限制。
3、到目前为止针对上述问题的用药情况:
药物名称 使用剂量 使用时间(月) 效果如何?
以上哪一种效果较好?
4、你曾经为此看过哪些专家和医院:
专家 医院 治疗时间(月) 效果如何?
 以上哪一位专家治疗效果较好?
5、你认为,造成上述问题的原因是什么?
  
6、该心理问题本次发作开始的时间。 * 
7、上述问题在你的一生中,总共发生过几次(1-20次)? * 
8、如果过去曾经有过同样的问题,选择首次出现的时间 * 。按年、月、周、日为单位,下拉选择。
9、近亲中是否有类似问题的人?没有请勿选
  父亲  母亲  兄弟  姐妹  爷爷  奶奶  
  姥姥  姥爷  姑姑  叔叔   姨   舅  其它亲属  
10、你目前有没有外在的刺激和压力?
A、极大:如亲人严重意外事故、失恋、丧偶、离婚、患绝症、破产等等。
B、大:如事业严重受挫、家庭或夫妻矛盾、考学失败、家庭或重大财物被盗等等。
C、中:如变换工作、朋友分手、经济纠纷、丢失财物、学习成绩差、家庭成员患大病等等。
D、小:邻居冲突、人际关系冲突、购买假货、夫妻拌嘴、与子女拌嘴、家庭成员患小病、搬家。
E、几乎没有:例如日常生活遇到的各种小麻烦,人人不可避免。
11、对自己心理功能(情绪、注意、记忆、灵活性、反应敏捷、思维条理、自信和幽默感)的满意度? * :
A、满意:情绪稳定、思维敏捷、富于创造性、记忆力好、自信、富有幽默感
B、比较满意:注意力和记忆力好、头脑清楚、情绪稳定、比较自信、保持幽默感
C、中等:情绪基本稳定、注意力和记忆力尚好、灵活性较差、基本没有幽默感(不会开玩笑)
D、不太满意:经常难以集中注意、爱忘事、反应比较慢、缺乏自信
E、很不满意:注意力和记忆力很差、思维迟滞或混乱、反应迟钝、心情不好、完全没有自信
12、对自己工作和学习功能的满意度? * 
A、很满意:除了能够高质量完成工作之外,还有时间安排自己的娱乐和休闲活动
B、满意:能够按时按量完成工作和学习任务,没有感到过分的紧张
C、比较满意:能够按时按量完成工作和学习任务,但是感到比较大的压力
D、不太满意:基本能够每天去上学和上班,但是工作学习效率很差,尚能完成工作
E、不满意:不能坚持工作或学习,时常需要请假在家,有要崩溃的感觉
F、 很不满意:完全不能工作或学习,生活需要别人照顾
13、 性格分级自评(请选择)
A、内  向------1------2------3------4------5------>外   向;
B、情绪稳定------1------2------3------4------5------>情绪不稳;
C、灵活性强------1------2------3------4------5------>灵活性差;
D、现  实------1------2------3------4------5------>好 梦 想;
E、适应性强------1------2------3------4------5------>适应性差;
F、独  立------1------2------3------4------5------>依   赖;
G、责任感强------1------2------3------4------5------>责任感差;
H、条理性强------1------2------3------4------5------>条理性差;
I、注意力强------1------2------3------4------5------>注意力差;
J、精力 强------1------2------3------4------5------>精力 差;
K、领导力强------1------2------3------4------5------>领导力差;
14、现在你是否患有比较严重的躯体疾病,填写疾病名
  
15、 过去是否患过比较严重的躯体疾病,填写疾病名。
  
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