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指导语：填写下面的挂号单很重要，它为医生提供了解你的机会，又不占用咨询时间，请你实事求是地回答每一个问题，　*　表示必须回答的问题。
1、您希望通过专家咨询解决的主要的心理问题及其严重程度是什么?　*　
心理症状 重 中 轻 无
A. 抑郁苦闷，心灰意冷
B. 兴奋躁动，行为不能自控
C。紧张害怕，包括无名的恐怖感，如果是对特定对象或环境恐怖，请指出:
　　
D. 强迫症状，反复检查，明知不对，但无法控制
E. 身体疲乏无力，或伴有各种身体的不适，请指明
　　
F. 严重睡眠障碍：指明是前段、中段、后段
　　
G. 明显的冲动、容易激动和发脾气
H. 脑子混乱不清,无法控制
I. 自责自罪，总想自杀
J. 酒精成瘾，自己无法停止
K. 药物成瘾，自己无法停止
L. 进食障碍(严重厌食、严重暴食－呕吐)
M. 记忆力和注意力严重下降(痴呆)
N. 其它：请说明
2、心理障碍的简要历史和目前的详细情况。　*　
  
提示：没有字数限制。
3、到目前为止针对上述问题的用药情况：
药物名称 使用剂量 使用时间(月) 效果如何？
以上哪一种效果较好？
4、你曾经为此看过哪些专家和医院：
专家 医院 治疗时间(月) 效果如何？
 以上哪一位专家治疗效果较好？
5、你认为，造成上述问题的原因是什么？
  
6、该心理问题本次发作开始的时间。　*　
年 月 日
7、上述问题在你的一生中，总共发生过几次(1－20次)？　*　？
8、如果过去曾经有过同样的问题，选择首次出现的时间　*　。按年、月、周、日为单位，下拉选择。
年 月 日
9、近亲中是否有类似问题的人？没有请勿选
　　父亲  母亲  兄弟  姐妹  爷爷  奶奶  
　　姥姥  姥爷  姑姑  叔叔  　姨  　舅  其它亲属  
10、你目前有没有外在的刺激和压力？
A、极大：如亲人严重意外事故、失恋、丧偶、离婚、患绝症、破产等等。
B、大：如事业严重受挫、家庭或夫妻矛盾、考学失败、家庭或重大财物被盗等等。
C、中：如变换工作、朋友分手、经济纠纷、丢失财物、学习成绩差、家庭成员患大病等等。
D、小：邻居冲突、人际关系冲突、购买假货、夫妻拌嘴、与子女拌嘴、家庭成员患小病、搬家。
E、几乎没有：例如日常生活遇到的各种小麻烦，人人不可避免。
11、对自己心理功能(情绪、注意、记忆、灵活性、反应敏捷、思维条理、自信和幽默感)的满意度？　*　:
A、满意：情绪稳定、思维敏捷、富于创造性、记忆力好、自信、富有幽默感
B、比较满意：注意力和记忆力好、头脑清楚、情绪稳定、比较自信、保持幽默感
C、中等：情绪基本稳定、注意力和记忆力尚好、灵活性较差、基本没有幽默感(不会开玩笑)
D、不太满意：经常难以集中注意、爱忘事、反应比较慢、缺乏自信
E、很不满意：注意力和记忆力很差、思维迟滞或混乱、反应迟钝、心情不好、完全没有自信
12、对自己工作和学习功能的满意度？　*　：
A、很满意：除了能够高质量完成工作之外，还有时间安排自己的娱乐和休闲活动
B、满意：能够按时按量完成工作和学习任务，没有感到过分的紧张
C、比较满意：能够按时按量完成工作和学习任务，但是感到比较大的压力
D、不太满意：基本能够每天去上学和上班，但是工作学习效率很差，尚能完成工作
E、不满意：不能坚持工作或学习，时常需要请假在家，有要崩溃的感觉
F、 很不满意：完全不能工作或学习，生活需要别人照顾
13、 性格分级自评(请选择)：
A、内　　向------1------2------3------4------5------>外　  向；
B、情绪稳定------1------2------3------4------5------>情绪不稳；
C、灵活性强------1------2------3------4------5------>灵活性差；
D、现　　实------1------2------3------4------5------>好 梦 想；
E、适应性强------1------2------3------4------5------>适应性差；
F、独　　立------1------2------3------4------5------>依　  赖；
G、责任感强------1------2------3------4------5------>责任感差；
H、条理性强------1------2------3------4------5------>条理性差；
I、注意力强------1------2------3------4------5------>注意力差；
J、精力　强------1------2------3------4------5------>精力　差；
K、领导力强------1------2------3------4------5------>领导力差；
14、现在你是否患有比较严重的躯体疾病，填写疾病名。
  
15、 过去是否患过比较严重的躯体疾病，填写疾病名。
  
填写完毕，请按发送键，谢谢！
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